கண்விழி கொடைப் படிவம்

கண்விழிப் படலங்களை கொடையாக அளித்து, இறந்த பின்னும் விழியற்றோருக்கு விழியாக வாழ்வீர்!


முதற் பக்கம்
இந்த அட்டையைத் திரும்பக் கொடுக்கவும்

அஞ்சல்
தலை



பெறுநர்

ஜோதி கண் வங்கி,
ஜோதி கண் பராமரிப்பு மையம்,
152 &154, கலவை சுப்பராய செட்டித் தெரு,
புதுச்சேரி - 605001.
கட்டணமில்லா தொலைபேசிஎண்: 1919





இரண்டாம் பக்கம்
விழிக் கொடையளிக்க விழிப் படலங்களை அகற்றுவதற்கான அனுமதி

---------------------------------------------------------------------------------------------ஆகியநான் ------------------------------------------------------------------என்பவரின் மகன்/மகள்/மனைவி வயது------------ இடம் ------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ என்கிற இடத்தில் வசிக்கிறேன். நான் இறந்த பின்னர் என்னுடைய விழிகளை புதுச்சேரி ஜோதி கண் பராமரிப்பு மையத்திலுள்ள ஜோதி கண் வங்கிக்கு மருத்துவ சேவைக்காக கொடையளிக்க ஒப்புதல் அளிக்கிறேன்.



இடம்:
நாள்:
1.சான்று கையொப்பம்
பெயர்/உறவு:
.முகவரி:
கையொப்பம்

2.சான்று கையொப்பம்
பெயர்/உறவு:
முகவரி:


விழிக் கொடை அடையாள அட்டை

நான் விழிப்படலங்களை கொடையாக அளிக்க வாக்குறுதியளித்திருக்கிறேன்.
(இது கொடையளிப்பவரின் கைப்பையில் இருக்க வேண்டும்)

நான் இறந்த பின்னர் என்னுடைய கடைசி விருப்பத்தினை நிறைவேற்ற உடனடியாக ஜோதி கண் பராமரிப்பு மையத்திலுள்ள ஜோதி கண் வங்கிக்கு தெரியப்படுத்தவும்:
முகவரி:
152 & 154, கலவை சுப்புராயச் செட்டி வீதி,
புதுச்சேரி -
605001
தொலைபேசி எண்: 0413 - 2224534, 2337659
மின்மடல்: jothieyecare@sify.com


நாள்:
கையொப்பம்
நான் விழிகளைக் கொடையாக அளித்திருக்கிறேன்.

பெயர்:

முகவரி:

தொலைபேசி:

கையொப்பம்:

இராஜ. தியாகராஜன்
பொறுப்பாளர் - புதுச்சேரி மின்னிதழ்
புதுச்சேரி